云南省醫(yī)療保障局 云南省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知

昆明市醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委，玉溪市醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委，省醫(yī)保中心、省異地結(jié)算中心：

按照《中共云南省委全面深化改革委員會(huì)關(guān)于印發(fā)〈省委全面深化改革委員會(huì)2024年工作臺(tái)賬〉的通知》（云改委發(fā)〔2024〕2號(hào)）要求，為更好地保障群眾對(duì)中醫(yī)藥的基本醫(yī)療需求，決定在部分統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

（一）中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種。按照“優(yōu)勢(shì)明顯、診斷明確、療效確切、安全可控”的原則，遴選確定“腰痛病”“頸椎病”等11個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種作為云南省中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種（見(jiàn)附件）。符合條件的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種病例，需同時(shí)滿足病種的主病屬于該病種范圍的“中醫(yī)疾病代碼”、主要診斷屬于該病種范圍的“西醫(yī)疾病代碼”、主手術(shù)操作屬于該病種范圍的“手術(shù)操作編碼”。

（二）醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。在DRG付費(fèi)中，11個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種可在原費(fèi)率基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種病例，符合中醫(yī)診療項(xiàng)目、中藥飲片（配方顆粒）、中成藥、院內(nèi)制劑和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等費(fèi)用（不含全自費(fèi)）占住院醫(yī)療總費(fèi)用比例達(dá)40%及以上入組條件的，可在原費(fèi)率基礎(chǔ)上再增加10個(gè)百分點(diǎn)，疊加后最高不超過(guò)原費(fèi)率20個(gè)百分點(diǎn)。

（三）試點(diǎn)范圍。省本級(jí)、昆明市、玉溪市等3個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（一）各試點(diǎn)地區(qū)要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)，細(xì)化措施抓好貫徹落實(shí)，做好結(jié)算相關(guān)工作，共同推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種付費(fèi)試點(diǎn)工作。

（二）試點(diǎn)地區(qū)衛(wèi)生健康部門要切實(shí)規(guī)范試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案和臨床路徑開(kāi)展規(guī)范診療；醫(yī)保部門要加強(qiáng)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種付費(fèi)病案審核，開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種執(zhí)行情況日常監(jiān)督管理，對(duì)查實(shí)存在虛假住院、虛假治療、串換中醫(yī)類項(xiàng)目等違規(guī)行為的，依法依規(guī)進(jìn)行處理，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

（三）各試點(diǎn)地區(qū)要加強(qiáng)試點(diǎn)落地監(jiān)測(cè)，重要情況及時(shí)報(bào)告。省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委將對(duì)試點(diǎn)情況開(kāi)展評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化。

本通知自2025年1月1日起實(shí)施，試點(diǎn)時(shí)間1年。

附件：云南省中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種名單

云南省醫(yī)療保障局

云南省衛(wèi)生健康委員會(huì)

2024年11月8日

（此件公開(kāi)發(fā)布）